Острый бронхит (ОБ) относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью, достигающей 30-40% ежегодно [1-2]. ОБ также является одной из самых частых причин обращения пациентов за медицинской помощью [3, 4]. По официальным данным, в России каждый год регистрируется порядка 27,3-41,2 млн случаев респираторных инфекций, на которые в структуре общей заболеваемости приходится до 40% дней нетрудоспособности [8]. Однако какую долю занимает ОБ, статистические данные не уточняют.
Этиология
В подавляющем числе случаев этиологическими агентами ОБ у взрослых являются респираторные вирусы. Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом, значительно реже заболевание обусловлено коронавирусной, аденовирусной и риновирусной инфекциями [9,10]. На долю Bordetella pertussis, Mycoplasma и Chlamy-dophilapneumoniae приходится не более 5% всех случаев заболевания [11].
До настоящего времени, несмотря на доказанную в многочисленных исследованиях преимущественно вирусную этиологию ОБ, в подавляющем числе случаев установление диагноза ОБ ассоциируется у врача с необходимостью назначения антибиотикотерапии.
Целесообразность назначения антибактериальной терапии
О масштабах данной проблемы мы можем судить по данным фармакоэпидемиологических исследований. В российском исследовании проанализировано 572 случая ОБ у пациентов, получавших амбулаторное лечение в четырех поликлиниках, расположенных в Москве, Нижнем Новгороде, Санкт-Петербурге и Казани [14]. Из 572 случаев амбулаторного лечения ОБ антимикробные препараты применялись в 85,7% (у 490 больных ОБ). В большинстве случаев назначение врачами антибиотиков при ОБ происходит эмпирически, без учета длительности заболевания, проведения каких-либо специфических методов обследования.
Стоит отметить, что указанная ситуация, вероятно, связана как с непониманием врачами преимущественно вирусной этиологии данного заболевания, так и со сложившимися стереотипами в лечении. В качестве аргументации широкого применения антибиотиков при респираторной вирусной инфекции практические врачи нередко уточняют, что назначение антибактериальных препаратов (АБП) минимизирует риск развития бактериальных осложнений, в том числе пневмонии. Такая практика не имеет под собой какой-либо доказательной базы, а приводит лишь к увеличению затрат на медицинскую помощь, повышает вероятность развития нежелательных реакций и является важным фактором формирования и распространения антибиотикорезистентности.
Конечно же, указанная ситуация связана не только с непониманием врачей вирусной этиологии заболевания, но и с требованиями самих пациентов. Так, чрезвычайно трудно бывает доказать больному с симптомами интоксикации, кашлем, бронхообструкцией и прочими проявлениями, что назначение антибиотиков никаким образом не повлияет на его состояние.
Учитывая изложенное, авторы надеются, что представленный анализ подходов к лечению данного заболевания найдет своего читателя.
Антибактериальная терапия
Применение АБП при ОБ до настоящего времени является краеугольным камнем практической медицины [15-18]. Так, в целом ряде клинических исследований был сделан вывод о том, что антибиотики не оказывают никакого влияния на улучшение состояния пациентов [19-21]. В то же время сообщается о высокой частоте нежелательных явлений, которые сопутствуют антибиотикотерапии [22]. Другой проблемой неоправданного назначения антибиотиков при ОБ является рост устойчивости актуальных респираторных патогенов к АБП [23, 24]…Однако в настоящее время всеми авторами признается, что единственной клинической ситуацией, при которой оправдано стартовое назначение антибиотиков пациенту с острым кашлем, является вероятная инфекция, вызванная В. pertussis. В таком случае рекомендуется назначать макролиды — азитромицин и кларитромицин [26].
Алгоритм ведения больного
С целью снижения частоты неоправданного назначения АБП при ОБ нами предлагается следующий алгоритм ведения больных (рис. 1).
Стартовый режим фармакотерапии амбулаторных больных ОБ без факторов риска бактериальных осложнений и с длительностью заболевания менее 5 дней должен включать симптоматическую терапию, возможно применение препаратов интерферона (ИФН). При положительной динамике (регресс лихорадки, клинических симптомов заболевания) симптоматическую терапию следует продолжить…
В случае сохранения лихорадки, отсутствия динамики клинических симптомов необходимо провести обследование больного…
При наличии изменений, указывающих на присоединение бактериальной инфекции … назначить антибактериальную терапию. Пациентам с факторами риска бактериальных осложнений … и в случае длительности симптомов бронхита более 5 дней необходимо провести обследование. При исключении альтернативного диагноза и отсутствии данных за бактериальную природу заболевания назначается симптоматическая терапия, также возможно применение рекомбинантных ИФН. При указании на предполагаемую гриппозную инфекцию (в случае длительности симптомов заболевания до 48 ч) назначаются ингибиторы нейраминидазы с последующей клинической оценкой эффективности проводимой терапии через 72 ч.
Противовирусная терапия
Вирусы гриппа А и В являются одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, что, с одной стороны, требует назначения противовирусной терапии. Необходимо отметить, что противовирусные препараты целесообразно назначать в случаях, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 ч. Однако в российской медицинской практике нередки ситуации, когда с момента начала заболевания до обращения за медицинской помощью проходит более 3 сут. В настоящее время в качестве этиотропной терапии гриппозной инфекции используются ингибиторы нейраминидазы. Применение блокаторов М2-каналов не рекомендуется, учитывая глобальную резистентность вирусов гриппа к данным средствам…
Препараты ИФН
Исходя из преимущественно вирусной этиологии ОБ, определенное значение в данном случае приобретает система ИФН — основной фактор противовирусной защиты человеческого организма, что актуализирует вопрос применения препаратов ИФН для лечения данной нозологии. Сывороточный ИФН является одним из первых барьеров, препятствующих вирусной экспансии… В то же время перспективы лечения ОРВИ и ОБ связаны с применением рекомбинантных форм ИФН в форме суппозиториев, которые обеспечивают длительную циркуляцию ИФН в организме (до 12 ч).
Препараты группы индукторов эндогенного ИФН
Еще одной группой препаратов для профилактики и лечения ОРВИ являются индукторы эндогенного ИФН. Индукторы эндогенного ИФН обладают хорошей переносимостью, их использование позволяет увеличить концентрацию ИФН в пределах физиологической нормы [29]. Однако использование этих препаратов характеризуется непостоянством профилактического и лечебного эффектов в плацебоконтролируемых исследованиях.
Симптоматическая терапия
Выбор противокашлевого препарата при ОБ должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний. Необходимо отметить, что при остром и непродолжительном кашле в рамках ОРВИ противокашлевый эффект декстрометорфана и препаратов, содержащих кодеин, минимален, что подтверждается результатами исследований [33, 34]. И напротив, эффект данных препаратов очевиден при длительном кашле или развившемся ОБ на фоне хронических бронхолегочных заболеваний. При кашле с отхождением вязкой мокроты используют муколитические средства [35]. В случае нередкого сочетания продуктивного кашля с бронхообструктивным синдромом применяются комбинированные препараты, обладающие как муколитическим, так и бронходилатирующим эффектом.
Бронхолитическая терапия
В настоящее время опубликованы результаты исследований, продемонстрировавших эффективность сальбутамола и фенотерола в лечении пациентов с ОБ. Было доказано, что применение данных препаратов сопровождается уменьшением продолжительности кашля [36]. С другой стороны, на основании анализа результатов пяти исследований, опубликованных в Кохрановской базе данных, был сделан вывод, что потенциальные положительные стороны приема |3,-агонитов сомнительны по сравнению с наличием у данных средств побочных эффектов, наблюдаемых в процессе лечения [37]. В этой связи прием бронхолитиков оправдан у пациентов с неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности [38].
Противовоспалительная терапия
Одним из перспективных подходов к фармакотерапии ОБ является применение фенспирида (Эреспал®) — антагониста 11,-гистаминовых рецепторов и адре- норецепторов.
Наличие у препарата противовоспалительной активности, с его тропностью к респираторному тракту послужило основанием для включения Эреспала в комплексную терапию острых воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у детей (с 2-летнего возраста) и взрослых. По мнению российских исследователей [47], включение Эреспала в режимы фармакотерапии ОБ характеризуется меньшими сроками купирования симптомов заболевания, нежели стандартное лечение. В многоцентровом рандомизированном исследовании (программа ЭРА) [48], включавшем 1183 больных, показана высокая эффективность применения препарата Эреспал® у больных острым фарингитом, тонзиллитом, ларинготрахеитом и ОБ…
Таким образом, многофакторное воздействие фенспирида (Эреспал®) на воспалительный процесс реализуется в клинической практике уменьшением проявлений симптомов воспаления как вирусной, так и бактериальной природы, а также предупреждением развития обострений хронических заболеваний или их осложнений.
А.А.Зайцев, И.Ц.Кулагина
ФГКУ Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко Министерства обороны РФ
Статья представлена с сокращениями.
Полную публикацию см.:
Зайцев, А.А. Фармакотерапия острого бронхита / А.А.Зайцев, И.Ц.Кулагина // Consilium medicum ( пульмонология/лор). – 2012. – Т.14. № 11. – С.16-21.